Tertukar bayi: Kakitangan hospital swasta gagal patuhi SOP, kata KKM

KUALA LUMPUR, Sabtu – Kementerian merujuk kepada kejadian tertukar bayi yang dilaporkan oleh kebanyakan akhbar pada 8 Januari 2016. Insiden tersebut berlaku di salah sebuah hospital swasta berlesen di Bandar Darulaman, Kedah. Salah seorang ibu yang melahirkan anak di hospital tersebut mendapati bahawa bayi yang dibawa pulang bukan bayinya selepas beberapa jam berada di rumah.

Siasatan awal Kementerian Kesihatan (Kementerian) mendapati kejadian yang dilaporkan tersebut adalah benar, dan terdapat kelemahan daripada segi pengendalian bayi semasa di wad dan ketidakpatuhan terhadap prosedur discaj. Walaupun pihak hospital swasta terbabit telah mengambil langkah untuk menyelesaikan isu pertukaran bayi-bayi terlibat, Kementerian tetap memandang serius insiden tersebut.

Insiden tersebut tidak sewajarnya berlaku di mana-mana fasiliti kesihatan swasta yang berlesen di bawah Akta Kemudahan Dan Perkhidmatan Jagaan Kesihatan Swasta 1998 [Akta 586]. Ini kerana Akta 586 dan Peraturan-peraturan Kemudahan Dan Perkhidmatan Jagaan Kesihatan Swasta (Hospital Swasta dan Kemudahan Jagaan Kesihatan Swasta Lain) 2006 telah menetapkan keperluan perundangan berkaitan pengenalan diri pesakit. Pihak hospital swasta perlu memastikan mana-mana ibu dan bayinya yang baru lahir diberikan pengenalan diri melalui tag nama atau apa-apa peranti lain yang sesuai, yang mengandungi maklumat termasuk nama penuh ibu serta tarikh lahir dan jantina bayi. Tanda pengenalan diri ini perlu disemak terutamanya semasa apa-apa pengendalian bayi dan sebelum meninggalkan bilik bersalin dan/atau wad.

Walaupun pihak hospital berkenaan telah mematuhi keperluan tatacara pengenalan diri ibu-ibu dan bayi-bayi terlibat, terdapat kegagalan di pihak kakitangan hospital dalam mematuhi prosedur kerja yang telah ditetapkan. Dalam hal ini, Kementerian telah mengeluarkan arahan penambahbaikan serta-merta kepada pihak hospital tersebut bagi mengelakkan hal yang sama berulang. Kementerian akan mengambil tindakan lanjut sewajarnya seperti yang diperuntukkan bawah Akta 586 terhadap hospital berkenaan setelah hasil siasatan dimuktamadkan kelak. Pada masa yang sama, Kementerian amat berharap supaya pihak hospital swasta tersebut dapat melaksanakan tatacara penyelesaian yang sebaik-baiknya bagi semua pihak yang terlibat dengan insiden tersebut.

Untuk makluman, Kementerian juga telah mengeluarkan Pekeliling Ketua Pengarah Kesihatan Bil 1/2007 : Garispanduan Sistem Kawalan Keselamatan Bayi Di Hospital-Hospital Kementerian Kesihatan Malaysia (MOH/P/PAK/133.07(GU)) pada September 2007, sebagai panduan untuk sistem kawalan keselamatan bayi di hospital-hospital KKM termasuk memastikan keselamatan bayi di wad terjamin,
tiada kehilangan atau penukaran bayi berlaku sepanjang bayi berada di dalam wad sehingga discaj. Pekeliling tersebut telah pun disemak semula dan arahan telah dikeluarkan kepada semua Jabatan Kesihatan Negeri untuk mematuhi garispanduan tersebut.

Berikut adalah proses kawalan keselamatan bayi di hospital-hospital KKM untuk mengelakkan terjadinya pertukaran bayi.

A. Sebelum Kelahiran

– Menerima maklumat kemasukan dan status ibu. Semua kemasukan ibu ke wad bersalin dipakaikan tag nama yang diperolehi dari Pejabat Daftar Masuk.

– Tag nama sementara untuk bayi disediakan dan sentiasa dikepilkan bersama laporan perubatan ibu.

– Untuk ibu yang menjalani kelahiran Caesarean, pengesahan nama akan dibuat di hadapan ibu semasa ibu di dewan bedah, iaitu sebelum ibu dibius.

B. Semasa kelahiran

– Kelahiran disambut oleh pegawai perubatan / anggota kebidanan bertauliah / pelatih di bawah jagaan.

– Setelah bayi dilahirkan, jantina bayi terus ditunjukkan kepada ibu dan disahkan oleh ibu jantina bayinya.

– Bayi dikeringkan dan diletakkan dalam pelukan ibu.

– Tunjuk dan pasangkan tag nama pada pergelangan kaki bayi dengan serta merta di hadapan ibu.

C. Selepas kelahiran

– Ibu dan bayi akan dipindahkan ke wad “post-natal”, bayi diperiksa dan disahkan
betul berpandukan kepada dokumen-dokumen berikut :

: Borang kemasukan bayi
: Kad pengenalan / passport ibu
: Kad antenatal KIK 1(a)/96 (jika ada) − Tag nama pada ibu dan bayi

– Tag nama pada ibu dan tag nama pada bayi akan dipastikan betul semasa penyerahan ibu dan bayi ke wad “post-natal”.

– Sepanjang kemasukan sehingga ibu dan bayi discaj, kedua-dua tag nama sentiasa terpasang.

D. Proses discaj

– Semasa discaj, pemeriksaan hendaklah dibuat oleh jururawat yang menguruskan discaj.

– Jururawat akan menyediakan Borang Pengenalan Discaj Bayi untuk semakan pengawal di pintu keluar.

– Ibu bapa atau waris yang akan membawa bayi keluar dari wad akan menurunkan tandatangan dalam buku rekod dan mengisi maklumat – maklumat yang perlu.

– Jururawat akan memberi arahan supaya ibu bapa atau waris menunjukkan Borang Pengenalan Discaj Bayi untuk semakan pengawal di pintu wad dan pengawal di pintu utama bangunan hospital. Bagi bayi yang ibu bapanya tiada, penjaga yang sah mesti mendapat kebenaran bertulis daripada Pegawai Kebajikan atau Pengarah Hospital.

– Pengawal bertugas di pintu keluar wad akan menyemak dan akan meminta ibu bapa atau waris untuk menurunkan tandatangan dalam buku rekod yang mengandungi beberapa maklumat.

– Pemeriksaan dan penyemakan terakhir akan dibuat oleh pengawal di kaunter pintu utama hospital.

– Tag nama ibu dan bayi akan dipakai sehingga sampai ke rumah dan pemotongan tag nama akan dilakukan oleh ibu bapa apabila bayi dan ibu sampai di rumah.

Kementerian berharap pekeliling yang telah dikeluarkan ini dapat digunapakai oleh hospital – hospital swasta di Malaysia sebagai panduan atau rujukan dalam memastikan kawalan keselamatan bayi. Kementerian juga sangat mengalu-alukan kerjasama daripada orang awam terhadap pematuhan peruntukan perundangan berkaitan pengenalan diri ini oleh mana-mana fasiliti kesihatan di Malaysia, sebagai contoh memastikan pihak hospital menunjukkan pengenalan diri tersebut setiap kali apabila berlaku pergerakan bayi ketika dipisahkan dan dikembalikan kepada ibu mereka. Langkah ini seharusnya dapat membantu Kementerian dalam mengelakkan perkara sebegini berulang lagi dalam perkhidmatan kesihatan di Malaysia.

DATUK DR NOOR HISHAM ABDULLAH
KETUA PENGARAH KESIHATAN MALAYSIA

Sumber